v

ПРАВО НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ИТАЛИИ

Паола Поли

1978 – 2004

Наиболее важной и значительной реформой итальянского здравоохранения, датированной 23 декабря 1978 года, является Закон 833, учредивший Государстенную Систему Медицинского Обслуживания. Одновременно, в том же году, был утвержден Закон 180 об охране душевного здоровья, являющийся не менее важным с точки зрения этических и социальных принципов и ценностей.

ПРИНЦИПЫ И ЦЕЛИ ЗАКОНА 833/78

Опираясь на ст.32 Конституции, рассматривающей право на здоровье и медицинское обслуживание как основополагающее для индивидума и интересов общества в целом, Закон 833 учредил Государственную Систему Медицинского Обслуживания, определяемую как комплекс функций, услуг и видов деятельности, направленных на продвижение, поддержание и восстановление физического и психического здоровья всего населения без какого-либо в нем различия.

Принципы:

всеобъемлемость мер профилактики, лечения и реабилитации; равенство граждан в отношении Системы (Медицинского Обслуживания); единство действий государственных и частных структур, осуществляющих деятельность, влияющую на состояние здоровья граждан; вовлечение граждан в осуществление Службы посредством различных форм их непосредственного участия и с целью гарантии контроля эффективности и действенности разных уровней системы.

Цели:

преодоление территориальных диспропорций в медицинском обслуживание посредством адекватной программы действий и рационального распределения имеющихся ресурсов; воспитание граждан и общин в области медицины; профилактика заболеваний и травматизма во всех отраслях жизни и производственной среде; обеспечение безопасности труда с привлечением самих рабочих и профсоюзных организаций; диагностика и лечение заболеваний в независимости от причин их возникновения, протекания и длительности периода реабилитации состояния нетрудоспособности и инвалидности; защита душевного здоровья граждан; уделение особого внимания деторождению, а также защита материнства и детства; регулирование экспериментов, производства, введения в продажу и распределения медицинских препаратов; защита целостности и чистоты жизненной и производственной окружающей среды, а также проведение мероприятий по пропаганде ее защиты, и т.д.

Народный референдум весны 1993 года отменил те положения закона, которые наделяли Местные Управления Здравоохранения (МУЗ) полномочиями контроля в области охраны окружающей среды. Последующий исполнительный закон n. 61/94, в свою очередь, устранил бывшие Окружные Многозонные Центры по профилактике, находящиеся в ведении МУЗ-ов, и учредил Региональные Агенства Профилактики Окружающей Среды (РАПОС) и Национальное Агенство Защиты Окружающей Среды (НАЗОС).

Средства:

Государственная Программа Медицинского Обслуживания (ГПМО), принимаемая Центральным Правительством и имеющая длительность в три года, устанавливает основные направления деятельности, а также методы ее осуществления со стороны Государственной Системы Медицинского Обслуживания, в соответствии с наличием предусмотренных государственной социально-экономической программой ресурсов; определяет цели для достижения на последующие три года, а также единый уровень медицинского обслуживания, гарантируемый для всех граждан; устанавливает размеры Регионального Фонда Медицинского Обслуживания, ежегодно заносимые в государственный бюджет.

Региональная Программа Медицинского Обслуживания, принимаемая Регионами в соответствии с ГПМО, устанавливает основные направления деятельности, к которым должны придерживаться руководящие органы МУЗ.

Ограны МУЗ и их полномочия

Генеральная Ассамблея: выбирает Комитет Управления, принимает балансы и планы итоговых счетов, планы и программы, охватывающие период в несколько лет, определяет штат сотрудников и принимает различного рода уставы и соглашения.

Комитет Управления: назначает своего Президента, является исполнителем всех административных актов МУЗ, подготавливает документацию относящуюся к исключительной компетенции Ассамблеи.

Коллегия Аудиторов: подписывает финансовые отчеты, подготавливает квартальные отчеты об административно-финансовой деятельности МУЗ на рассмотрение Региональных Органов Управления и Министерств Здравоохранения и Финансов.

Руководство (Дирекция): избираемое на коллегиальной основе, стоит во главе организации, координирования и исполнения функций со стороны всех служб; в его состав входят ответственные различных служб МУЗ, занимающие ведущие положения.

Координатор Медицинского Обслуживания и Координатор Административной части: выбираются среди членов Руководства и должны обеспечивать координацию его работы.

Все перечисленные выше органы были упразднены с введением закона 421/92, и заменены другими, предусмотренными со стороны правительственных постановлений 502/92 и 517/93.

Рассмотрения

Закон 833, находящийся в силе и по сей день, имел как свои преимущества, так и недостатки. Среди преимуществ можно перечислить его общую постановку высокого уровня, вызвавшую интерес со стороны других европейских стран, его способность дать ограничный ответ в том, что касается планирования потребностей медицинского обслуживания, а также в выражении конценции общности социально-медицинского обслуживания, имеющей целью дать полное осуществление статье 32 Конституции.

К изъянам нужно отнести недостаточность рычагов управления, приведшую к невозможности создания условий работы служащих и, прежде всего, управленческого персонала с осознанием полной ответственности и чуством исполнения долга в отношении общества; запутанность процедур, а также сложность и слабую ясность в отношениях между Местными Органами Управления и МУЗ; смешение ролей между политическим органом управления МУЗ (Комитета Управления) и техническими органами (специалисты, медики).

Некоторые из этих ошибок были обусловлены желанием найти лишь структурные и функциональные решения на существующие проблемы, увеличив текущие затраты, без какой-либо рационализации работы, недостаточностью инвестиций направленных на анализ и организацию МУЗ на территории их компетенции, несоответствием между расходами и доходами, а также недостаточной автономией Комитетов Управления, зачастую подверженных влиянию политических партий.

В 80-е годы, напротив растущих потребностей в медицинском обслуживании было найдено решение в духе эпохи Просвещения, гласившее: “все, - бесплатно и немедленно”. Эта утопия быстро столкнулась с реальностью, поскольку текущие затраты по функционированию МУЗ имели такой головокружительный взлет, что в течение всего нескольких лет утроили расход бюджета.

Все это позволило политическим силам, противникам осуществления реформы, развернуть массивное наступление, находя свое вдохновение в модели Тетчер “меньше государства, больше рынка” и в чисто итальянском лозунге “политики прочь из здравоохранения”.

С начала 90-х г.г., и в сфере здравоохранения вошли вход такие концепции частного сектора, как рынок, конкурренция, производительность, анализ затрат, и рассмотрение индивидуума не как пользователя, а как клиента, и т.д.

1992 –1998

В 1992 г. глубокий экономический кризиз во всем мире, которому в Италии сопутствовали взрыв “Танджентополи” (период крупных скандалов, связанных со взяточничеством) и небезызвестные события Министерства Здравоохранения, связанные с именем Де Лоренцо, привели тогдашнее Правительство под руководством Амато к принятию, ближе к концу года и под разного рода давлениями, порой не лишенными интереса, внушительных структурных и экономических мер, заключающихся в введении делегирующего закона n. 421 от 23 октября 1992 г., предусматривающего в ст. 1, между прочими, реорганицацию системы здравоохранения. В следствие чего, было принято правительственное постановление n. 502 от 30 декабря 1992 г., предусматривающее такой глубинный пересмотр закона 833, за который оно получило определение “реформа реформы”; данное постановление, в свое время, было изменено с принятием окончательного правительственного постановления n. 517 от 31 декабря 1993 г. и в результате настойчивой борьбы со стороны, в первую очередь, Регионов.

Содержание постановлений 502 и 517

1. Государственная Программа Медицинского Обслуживания: утверждена центральная роль ГПМО, как незаменимого инструмента планирования медицинского обслуживания в рамках существующих ограничений имеющихся в наличии финансовых средств.

2. Региональность системы: в центре ситемы на местном уровне стоит Регион, наделенный юридическими и административными полномочиями в области медицинского и больничного обслуживания, ответственный за планирование медицинских услуг на региональном уровне, и являющийся интерфейсом в том, что касается уровня обслуживания и определения критериев финансирования.

3. МУЗ как Предприятие: из оперативной структуры, находящейся в ведении Муниципалитетов, МУЗ становится самостоятельным предприятием с признанием его юридической общественной формы; и руководимым Генеральным Директором при поддержке Директоров по административным, социальным и касающимся медицинского обслуживания вопросам. Такой выбор объясняется желанием создания общественного автономного субъекта наделенного ответственностью по характеристикам своей структуры, близкой к структуре предприятия, и по постановке целей, проникнутых логикой эффективности, производительности и качества производственных процессов. Подчеркивается тем не менее, факт того, что несмотря на автономность Предприятия, за его представительными органами остается право-обязанность выражения медицинских и социальных потребностей местных общин.

4. Единый уровень медицинского обслуживания: подтверждаются обязанности МУЗ обеспечивать на территории, находящейся в их компетенции, единый уровень медицинского обслуживания, определяемый ГПМО, с указанием гарантируемых для всего населения медицинских услуг, и в соответствии с объемами имеющихся денежных средств. Связь между единым уровнем медицинских услуг и наличием ресурсов обусловлена необходимостью обеспечить соответсвие между расширением спроса на медицинское обслуживание и его финансированием, в рамках планирования, направленного на достижение того что возможно, а не того что идеально. Для некоторых юристов это могло бы означать сведение абсолютного права субъектов на медицинское обслуживание (ст. 23 Итальянской Конституции) к узаконенному интересу.

5. Социальные и медицинские услуги: оказание социальной помощи и связанных с ней услуг может быть осуществлено со стороны МУЗ только при наличии доверенности заинтересованных структур, на их полную ответственность и счет, и при согласии МУЗ, с обеспечением ведения специального бухгалтерского учета, а также с приведением в соответсвие оказываемых услуг и необходимых для этого денежных средств. Отсюда явствует стремление отнести услуги по социальной помощи непосредственно к сфере компетенции Местных Органов, а также определить, что относится к социальному, а что к медицинскому обслуживанию, во избежание косвенного финансового бремени на Государственный Фонд Медицинского Обслуживания.

6. Госпиталя: для больниц и госпиталей национального уровня, имеющих высокую специализацию и обладающих по крайней мере тремя специализированными отделениями высокого уровня и организационной структурой департаментского типа, предусмотрена возможность стать самостоятельными предприятиями, с признанием их юридической общественной формы, по аналогии с МУЗ, возглавляемыми Генеральными Директорами при поддержке Директоров по административной и медицинской части. Четко выраженная автономность гарантирована также и госпиталям, которые, не имея юридической формы предприятия, сохраняют за собой природу окружных госпитализированных центров, имеющих экономическую и финансовую независимость и ведущих отдельный бухгалтерский учет в рамках бюджета МУЗ. Госпиталя, ставшие самостоятельными предприятиями, имеют такие же органы управления, что и МУЗ, за исключением местных представительств: мэра или конференции мэров.

7. Связь между ГСМО и Университетами: пересмотр ранее установленного режима (бывшая ст. 39 Закона 833), и создание более гибкой системы взаимоотношений, основанной на подписании особых договоренностей между Регионом и Университетом и заключении особого рода соглашений между Университетом, Госпиталями и МУЗ.

8. Оказание услуг: изменено нарпавление линии действия, в сравнении с предусмотренным законом 833, сводившим к “централистическому” регулированию реголаментацию всех отношений по осуществлению услуг, в целях гарантии единых юридических и экономических условий для субъектов имеющих соглашение с ГСМО.

На специалистов, действующих на основе соглашения, распространяется обязанность ограничения затрат на обслуживание в рамках установленного уровня услуг; поощряется объединение врачей в ассоциации в целях гарантии непрерывности обслуживания в течение всего дня и на продолжение всей недели.

9. Дополнительные услуги: могут учреждаться добавочные фонды медицинского обслуживания, предназначенные для обеспечения дополнительных видов услуг относительно гарантируемых ГСМО, посредством заключения контрактов и коллективных соглашений, соглашений с автономными работниками и лицами свободной профессии, посредством создания ассоциаций, не преследующих целей получения прибыли, обществ взаимопомощи, учреждений, предприятий и местных органов управления.

10. Контроль качества обслуживания: предприятия и организации медицинского обслуживания при осуществлении своей деятельности обязаны стремиться не только к достижению целей эффективности с точки зрения медицинского обслуживания и технико-экономической, но и к такому обслуживанию, которое находило бы удволетворение со стороны его пользователей и в отношении качества услуг.

11. Участие: введение ст. 14 обусловлено намерениями пересмотра отношений между государственной администрацией и гражданами, и в свете закона 241/90, а также желанием привести в действие стратегии обновления и нового запуска в работу такой администрации медицинского обслуживания, которая была бы способна гарантировать ясность, индивидуальный и гуманный подход, достаточную информацию, вовлечение в работу, консультирование и контроль.

На региональном уровне предусмотрено использование показателей для выявления степени реализации прав граждан на медицинское обслуживание, а также деятельность по продвижению консультирования граждан, добровольческих организаций, ассоциаций по защите гражданских прав и Профсоюзных организаций, с целью сбора информации, касающейся организации обслуживания, а также получения полезных предложений для использования их в планировании услуг.

Неизменным остается соблюдение разделения функций.

1998 – 2004

Законом n. 419 от 30 ноября 1998 г. Парламент делегирует Правительство на принятие постановления, касающегося усовершенствования ГСМО, а также на издание единого регулирующего акта в сфере организации и функционирования ГСМО.

Эти меры имели особую важность для переорганизации нашей системы медицинского обслуживания и были направлены на прояснение некоторых статей закона двойственного и противоречивого характера, содержащихся в постановлениях 502 и 517, а также имели своей целью внесение изменений к избыточно экономическому уклону действующего законодательства.

В делегирующем законе указываются предпосылки, по которым затраты на медицинское обслуживание должны рассматриваться с точки зрения инвестиций, то есть ресурсов, затрачиваемых на улучшение качества жизни граждан.

Провозглашается фундаментальная концепция: медицинское обслуживание должно базироваться, в первую очередь, на потребностях человека, а финансовые потребности должны быть отнесены на второй план. Этот принцип преодолевает рассмотрение лимита бюджета как независимой переменной, преобразовавшей, в действительности, конституционно-гарантированное право в финансово-обусловленное. Постановлением предусматривается, что уровень медицинского обслуживания должен определяться одновременно с выделением средств на финансирование самой системы, которое, в свою очередь, должно быть связано с сотавлением Документа Экономического Планирования и Государственной Программы Медицинского Обслуживания.

Процесс создания предприятий должен быть завершен, принимая во внимание факт того, что Предприятие Медицинского Обслуживания производит особый продукт, - “здоровье”, - не поддающийся рассмотрению с точки зрения прибыли и соотношения затраты-доходы, что повлекло бы за собой ущемление прав граждан. Безубыточное закрытие баланса не может быть единственным критерием оценки в руках Предприятия и его Генерального Директора; должно же приниматься во внимание достижение целей по улучшению качества обслуживания и его эффективности.

Регулирование отношений между государственным и частным вновь сведено на уровень регионального планирования, где определяются действительные потребности населения, и посредством аккредитирования достигается интеграция между государственным и частным. Конкурренция возникнет на базе качества и эффективности обслуживания.

На Регионы возложена полная ответственность в планировании и управлении; введена система федерализма в здравоохранении и усилена роль Муниципалитетов в планировании медицинского обслуживания и социальной помощи на региональном и местном уровне, а также в оценке результатов, достигнутых МУЗ в сравнение с совместно выработанными целями и программами.

Лучшим образом определено взаимдействие между социальным и медицинским с указанием прав граждан на интегрированное обслуживание в таких важных областях, которые касаются психиатрии, наркологических заболеваний, СПИД-а, пожилых людей, не могущих самостоятельно себя обеспечить, инвалидов тяжелой и очень тяжелой степени. Такая интеграция должна осуществляться на уровне Округов, в том числе посредством взаимодействия и сотрудничества между больничными врачами и местными специалистами, избегая таким образом раздвоение между финансирующими и обслуживающими предприятиями.

Особое место уделено семейным врачам, представляющим собой основу всей системы и являющимся подлинными ответственными за здоровье пациентов.

Постановление n. 229 от 19 июня 1999 г. было окончательно утверждено Правительством после пересмотра некоторых его частей в изначальном варианте, получив в итоге положительное суждение со стороны как Палаты Депутатов, так и Сената, хотя и было подвергнуто многочисленным замечаниям и ограничениям.

Содержание Постановления 229

Государственная Система Медицинского Обслуживания

ГСМО определяется как совокупность функций и видов деятельности по обслуживанию со стороны Региональных Здравоохранительных Служб (РЗС).

Единый уровень обслуживания

Необходимый и однородный уровень медицинского обслуживания определяется ГПМО в соответствии с принципами соблюдения человеческого достоинства, его потребностей на здоровье, равноправия в получении медицинской помощи, качества лечения и его правильности в соответствии с существующими специфическими потребностями, а также экономного подхода к использованию ресурсов (с сылкой на ст. 3 делегирующего закона, касающейся одновременности определения уровня обслуживания и финансовых ресурсов).

Социальная и медицинская интеграция

Со стороны Предприятий Медицинского Обслуживания гарантируются и входят в обязательный уровень такого обслуживания, услуги, характеризующиеся высокой степенью интеграции между медицинским и социальным (касающиеся материнства и детства, престарелых, инвалидов, психиатрию, наркоманию, алкоголизм, зависимость от медицинских препаратов, СПИД-а и других патологий в заключительной стадии, нетрудоспособности и инвалидности, вызванных хроническими дегенеративными заболеваниями).

Услуги по социальной помощи, имеющие важность в целях здравоохранения, относятся к компетенции Муниципалитетов, которые должны обеспечивать ее финансирование в рамках предусмотренных региональными законами.

Новые функции местных автономий

Постановление усиливает автономию Регионов, на которые возлагается первичная ответственность за ведение и организацию обслуживания по лечению и реабилитации. Регионы участвуют в написании ГПМО и в определении совокупных финансовых потребностей ГСМО.

Муниципалитеты имеют более четко выраженную роль в планировании и оценке обслуживания и достижения целей, а также деятельности Генеральных Директоров.

В завершение системы отношений между Регионами, местными Автономиями и МУЗ устанавливаются обязанности проведения мониторингов со стороны Правительства, которое, в случаях серьезных невыполнений со стороны Регионов, имеет право применить свои полномочия.

Исклюзивные отношения медиков, свободная профессия и пенсионный возраст

Все медики должны осуществить выбор между исклюзивными отношениями работы в рамках ГСМО и ведением свободной профессии вне системы.

Для тех, кто выбирает исклюзивные отношения, рабочим контрактом предусмотрены разного рода стимулы и экономические поощрения. Вводится единая позиция медицинского руководителя. Два уже существующих уровня объединяются в один, подразделяющийся в соответствии с профессиональной и управленческой ответственностью. Увеличивается ответственность главных врачей, в то время как изчезает возможность остаться в этой должности на всю жизнь. В самом деле, каждые пять лет предусмотрено выверение их деятельности. Продвижение по карьерной лестнице основано на способностях и ответственности.

Для всего медицинского персонала, зависимого или работающего на основе соглашений, устанавливается максимальный пенсионный возраст в 65 лет, который может быть увеличен до 67.

Для семейных врачей сроки и форма отношений будут устанавливаться на основе соглашения. Подобное ограничение расспространяется так же на университетских врачей, в отношении ординарной деятельности и ведения входящих в ГСМО структур. Постепенное введение данных положение регулируется отдельной дисциплиной.

Отдельным образом регулируются сфера и формы ведения свободной профессии для врачей общего профиля и детских врачей, предусматривая, что время, уделенное в общей сложности свободной профессии, не должно противоречить корректному и пунктуальному осуществлению долга медика, как в студии, так и на дому пациента. Услуги, оказываемые со стороны медиков свободной профессии, должны быть определены в рамках соглашения. Врач обязан сообщить в МУЗ о начале деятельности как свободного профессионала, указав ее место и время (расписание работы), в целях обеспечения возможности целесообразного контроля.

Территориальная профилактика

Департамент по профилактике организует комплекс мер по профилактике и медицинскому обслуживанию, в соответствии с указаниями, содержащимися в программе медицинского обслуживания 98/2000. Департамент по профилактике может оказывать свое воздействие на те межсекторные аспекты, которые благоприятствуют защите прав на медицинское обслуживание и здоровье граждан: от защиты окружающей среды до охраны здоровья животных, от обеспечения безопасности пищевых продуктов до профилактики рисков в рабочей среде. Координирует всю деятельность по надзору и контролю за ветеринарными службами.

Участие граждан

Статья 14 Постановления 502/92 дополнена таким образом:

“Регионами предусматриваются различные формы участия организаций граждан и добровольческих организаций, занятых в медицинском обслуживании, в деятельности по планированию, контролю и оценке медицинских услуг на региональном, окружном и уровне предприятий.”

Несмотря на все попытки, в том числе и недавние, провала ГСМО, она остается одним из фундаментальных пунктов в унифицировании итальянского общества.

Наша скромная задача состоит в том, чтобы помочь сохранить ее для всех.