Ai sensi e per gli effetti della legge 210/92 e successive modificazioni, il sottoscritto_____________________ , in qualità di diretto interessato,

CHIEDE

di ottenere l’ indennizzo di cui all’art. 1 della predetta legge e successive modificazioni, ritenendo di aver subito un danno permanente irreversibile, perchè danneggiato da epatite C(o B, ecc)  post-trasfusionale.

A tal fine dichiara di essere nato a _________________________, il ____________________ e di risiedere in Via ___________________________  – cap_______ città __________________.

Allega:

1. autocertificato di nascita.

2.

3.

Fa presente che la presente domanda viene inoltrata oltre il termine di tre anni fissato dalla legge in oggetto, in quanto non a conoscenza dell'esistenza della legge. La mancata conoscenza ritiene debba essere imputata alla non pubblicizzazione da parte delle Autorità indicate nell'art. 1 comma 13 della legge 238/97, benchè espressamente comandata dal Legislatore.

Il sottoscritto invierà ogni altro documento richiesto da codesta ULSS o dalla CMO.

Dichiara altresì di voler ricevere ogni comunicazione all’indirizzo indicato.